CONTROVERSIAS ACERCA DE LA VITAMINA D EN VERANO

Introducción

Como ocurre con otros campos de la Medicina, existe un gran número de mitos y leyendas urbanas sobre la vitamina D. Creemos que es bueno conocerlos y de esta manera evitar cometer errores que en algunas circunstancias podrían tener efectos perjudiciales sobre la salud.

1. La vitamina D experimenta una menor síntesis cutánea con la edad

Es cierto que la síntesis cutánea de la vitamina D a partir de los 65 años es 4 veces menor que la de los jóvenes y es una de las razones por las que los ancianos tienen niveles más bajos de vitamina D. También la absorción del calcio disminuye con la edad, esto ocurre con prácticamente todas las funciones del organismo. Pero aún así, la capacidad de absorber este mineral se conserva durante toda la vida. Por ello, a partir de los 65 años es necesario permanecer expuestos al sol aproximadamente unos 20-30 minutos diarios para que se produzca una síntesis suficiente de vitamina D.

Para evitar el efecto cancerígeno que el exceso de sol podría ejercer sobre la piel, sobre todo en la aparición de melanomas, es aconsejable que la exposición al sol se produzca a diario, en horas en las que la insolación no es máxima, por ejemplo antes de las 11 de la mañana o después de las 5 de la tarde, sin protector solar y al aire libre, con una cantidad razonable de piel expuesta: brazo y antebrazos, cara, cuello y parte del escote.

2. No necesito coger sol. Obtengo la vitamina D por la dieta

La única fuente natural de vitamina D es a partir de la piel, donde la luz solar, con una longitud de onda de 280 nanomicrones, transforma el colesterol ya existente en el organismo en colecalciferol, que es el primer metabolito de la vitamina D. Posteriormente, este metabolito es transportado en la sangre por la proteína transportadora de la vitamina D (DBP) hasta el hígado, quien produce una primera hidroxilación, sintetizando el 25-hidroxicolecalciferol o calcidiol. Finalmente, la misma proteína transportadora lleva el calcidiol al riñón, donde se produce una segunda hidroxilación y sintetizándose el metabolito activo de la vitamina D, el calcitriol, que en realidad es una hormona, más que una vitamina (2). El primer paso, la síntesis del colecalciferol sólo se realiza en la piel y no existe ninguna otra vía metabólica ni otra forma de fabricar el colecalciferol. Por la dieta no es posible obtener la vitamina D. Para alcanzar las 800 UI que se precisan diariamente, sería necesario comer todos los días 3 latas de sardinas,20 litros de leche, ó 30 huevos para obtener la vitamina D que el organismo fabrica con 15 minutos de exposición solar diaria. En las tablas 1 y 2 se recogen el contenido en calcio y vitamina D de algunos alimentos.

3. En España, con el sol que hace, tenemos suficiente vitamina D

No es cierto. España es un país muy soleado, pero en su mitad sur y sólo los meses de verano. La síntesis cutánea de vitamina D3 depende de la estación del año. Durante los meses de noviembre a marzo al norte del paralelo 35ºN/S, es decir en la mayor parte de España, debido al aumento del ángulo del cenit solar, la mayoría de los fotones UVB son absorbidos por el ozono estratosférico, que hace que los fotones precisen de un mayor recorrido para llegar a la superficie terrestre, por lo que se inactivan y la síntesis de vitamina D está muy limitada o es nula. La excepción la constituirían las Islas Canarias, que por su disposición geográfica es la región de España más cerca del Ecuador. En ellas, al menos teóricamente, sería posible la síntesis de vitamina D durante todo el año pues, además de la situación geográfica, las horas de sol durante todo el año es constante.

El clima es un factor crítico, si es templado favorece la toma del sol. Climas demasiado fríos no la permiten, por el abrigamiento, y los demasiado calurosos hacen que las personas eviten el sol. En ancianos españoles se han descrito niveles más bajos de vitamina D en los meses de verano, debido a las elevadas temperaturas, que ocurren en ciudades del sur de España durante el verano, donde frecuentemente se superan los 35ºC. Los ancianos evitan estar al sol y prefieren estar en el interior de las casas, donde la temperatura es más confortable. Por otra parte, esta población está muy advertida del riesgo de cáncer de piel por la exposición directa al sol. Por último y si todo lo anterior no fuera suficiente, en España se produce un fenómeno cultural que es que disponiendo del sol no lo aprovechamos, pues nuestra cultura occidental nos lleva a ir cubiertos de ropa, de vivir y trabajar por lo general de puertas adentro (oficinas, hospitales, centros de salud,….). Prácticamente nos escondemos del sol, pues nos molesta, excepto cuando podemos aprovecharlo como ocio. Por ello, prácticamente todos los estudios realizados en nuestro país sobre la prevalencia de hipovitaminosis D han mostrado unos resultados alarmantes, pues prácticamente toda la población española tiene niveles bajos de vitamina D, (considerando el punto de corte en 30 ng/mL de 25 hidroxicolecalciferol, que es el metabolito que mide las reservas), desde niños a ancianos, pasando por gente joven, mujeres postmenopáusicas con o sin osteoporosis, en el Norte o en el Sur del país.

Un ejemplo que documenta este hecho lo constituye el estudio realizado en alumnos de Medicina de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Esta población, desde un punto de vista teórico tiene unas condiciones ideales para tener unos niveles óptimos de vitamina D, pues son jóvenes, sanos, con disponibilidad de horas de sol a lo largo de todo el año en Gran Canaria y además tienen conocimientos teóricos sobre la fisiología de la vitamina D. Los hallazgos de este estudio se comentan con más detalle en la segunda parte de esta monografía (referencia 2).

4. Puedo suspender los suplementos de vitamina D en verano, pues voy a ir a la playa

No es aconsejable, ya que según vimos en el apartado anterior, los meses y los lugares en donde se puede coger suficiente vitamina D durante todo el verano no son tantos como creemos. En la mitad norte de España no es suficiente. Por otra parte, cuando vamos a la playa o a la montaña y nos exponemos al sol, lo hacemos con protectores solares y los mismos impiden la síntesis de la vitamina D por parte de la piel, de la misma manera que la disminuye muchísimo un simple cristal. 

Salvando las diferencias, otro ejemplo de disponer de mucho sol y no aprovecharlo se observó en los

jóvenes surferos de Hawai. De nuevo eran jóvenes y sanos y con una exposición solar a lo largo de una buena parte del día, pero iban imbuidos en sus trajes de neopreno, que les cubría todo el cuerpo o de crema solar y de esta manera la síntesis de vitamina D era prácticamente nula, describiéndose en ellos una elevada prevalencia de hipovitaminosis D. 

La suspensión de los suplementos de vitamina D durante el verano va a producir un descenso de los niveles de vitamina D durante esos meses. Por otra parte, desde un punto de vista práctico, en el mundo real, en el caso de suspender la vitamina D muchos pacientes olvidan volver a reiniciar el tratamiento. La complejidad es aún mayor si el tratamiento fue suspendido por el médico, pues volver a comenzar el tratamiento implica una nueva visita al centro de Salud, actualizar la receta y volver al esquema terapéutico anterior. No es raro que estos pacientes estén meses sin tomar el suplemento de vitamina D cuando no lo  suspenden definitivamente. De hecho, en estudios sobre adherencia al tratamiento, los suplementos de vitamina D suelen ser los fármacos que se eliminan en primer lugar, antes que los fármacos antirresortivos, quizá porque los pacientes (y puede que en ocasiones los propios médicos) los consideren como fármacos menos importantes.

PUNTOS CLAVE A TENER EN CUENTA

1. No es cierto que, en España, con el sol que hace, tengamos suficiente vitamina D.
2. En ancianos españoles se han descrito niveles más bajos de vitamina D en los meses de verano, debido a las elevadas temperaturas ya que evitan estar al sol y prefieren estar en el interior de las casas, donde la temperatura es más confortable.
3. La población anciana está muy advertida del riesgo de cáncer de piel por la exposición directa al sol. 
4. Nuestra cultura occidental nos lleva a ir cubiertos de ropa, de vivir y trabajar por lo general de puertas adentro (oficinas, hospitales, centros de salud…). 
5. Prácticamente todos los estudios realizados en nuestro país sobre la prevalencia de hipovitaminosis D han mostrado unos resultados alarmantes, pues prácticamente toda la población española tiene niveles bajos de vitamina D, (considerando el punto de corte en 30 ng/mL de 25HCC). 
6. No es aconsejable suspender los suplementos de vitamina D en verano, cuando vamos a la playa o a la montaña y nos exponemos al sol, lo hacemos con protectores solares y los mismos impiden la síntesis de la vitamina D por parte de la piel, de la misma manera que la disminuye muchísimo un simple cristal. 
7. La suspensión de los suplementos de vitamina D durante el verano va a producir un descenso de los niveles de vitamina D durante esos meses. 
8. En el caso de suspender la vitamina D muchos pacientes olvidan volver a reiniciar el tratamiento. La complejidad es aún mayor si el tratamiento fue suspendido por el médico, pues volver a comenzar el tratamiento implica una nueva visita al centro de Salud, actualizar la receta y volver al esquema terapéutico anterior. 
9. En estudios sobre adherencia al tratamiento, los suplementos de vitamina D suelen ser los fármacos que se eliminan en primer lugar, antes que los fármacos antirresortivos, quizá porque los pacientes (y puede que en ocasiones los propios médicos) los consideren como fármacos menos importantes. 
10. El calcidiol es más potente y con él existe riesgo de hipervitaminosis D e hipercalcemia y por ello debe utilizarse cuando existe una insuficiencia hepática que impida la 25 hidroxilación. 
11. La industria farmacéutica juega a menudo con la ambigüedad, refiriéndose a todos los metabolitos como “vitamina D”, y no son iguales.