EL TRATAMIENTO PARA LA OSTEOPOROSIS Y LAS INTERVENCIONES EN LA BOCA, ¿EXISTE ALGÚN PELIGRO?

1.  Introducción

La osteoporosis es una enfermedad muy frecuente que afecta sobre todo a mujeres de más de 50 años. Se le ha llamado la epidemia silenciosa del siglo XXI, pues no produce dolor ni ninguna otra sintomatología, siendo las fracturas por fragilidad, la única complicación clínica.

Precisamente, el objetivo en el tratamiento de los pacientes que sufren osteoporosis es el tratar de evitar la aparición de fracturas, ya sea la primera o sucesivas. Además de una serie de medidas generales, a las que nos referiremos en otro artículo, existen varios fármacos que se han mostrado eficaces en la reducción del riesgo de fractura.

Estos fármacos no son todos iguales. Unos forman hueso nuevo (los llamados anabolizantes), otros reducen la destrucción del mismo (los antirresortivos), unos reducen el riesgo de fractura de fémur, otros no, unos pueden producir una complicación en la boca, la llamada “osteonecrosis de maxilares” y otros no. Los veremos más detalladamente.

2.  ¿Qué es la osteonecrosis de maxilares?

Es una enfermedad relativamente reciente, pues se describió por primera vez hace unos 15 años.  Se trata de una lesión que aparece en la mucosa oral casi siempre después de una extracción dental y en ocasiones por el roce de una prótesis o un fragmento cortante de un diente, pero en pacientes que estaban recibiendo tratamiento para un cáncer.

Aunque se le llama osteonecrosis y puede pensarse que en todos los casos hay necrosis (muerte del tejido) en realidad no es así. Existen 3 estadios:

1. Solo se observa un retraso en la cicatrización de una herida en la mucosa bucal, habitualmente (aunque no siempre) después de una extracción dental.
2. En el estadio II además hay infección.
3. Aparece la necrosis.  

La enfermedad no tiene por qué seguir siempre esta evolución y hay pacientes en los que las lesiones no progresan y se quedan, por ejemplo, en el estadio I, aunque requieren cuidados de enfermería durante largo tiempo.

La inmensa mayoría de casos de osteonecrosis de maxilares (más del 95% de ellos) se han descrito en pacientes que sufren un cáncer y en los que se les ha tenido que administrar quimioterapia, a veces radioterapia, se les ha indicado corticoides y en casi todos los casos un bifosfonato potente y a altas dosis, como el zoledronato o un antirresortivo como el denosumab que se utilizan para tratar la hipercalcemia (valores de calcio elevados en sangre) que puede ser una complicación del cáncer. En estos casos, estos tratamientos, que salvan la vida del paciente están protocolizados y se administran de la misma manera en prácticamente todo el mundo. Por otra parte, es un tratamiento que debe administrarse, porque de lo contrario, el paciente puede tener serias complicaciones como consecuencia de la hipercalcemia. 

3.  ¿Existe riesgo de tener una osteonecrosis de maxilares los pacientes que reciben tratamiento para la osteoporosis?

El riesgo de sufrir una osteonecrosis de maxilares en aquellos pacientes que no tienen cáncer y que reciben tratamiento para la osteoporosis es muy bajo, pero aún así, se deben tomar las medidas necesarias para que no se produzca.

Hay dos grupos de fármacos que se han relacionado con la osteonecrosis de maxilares, los bifosfonatos y el denosumab. Con otros fármacos que se utilizan para el tratamiento de la osteoporosis no se ha descrito la osteonecrosis de maxilares, por ejemplo la teriparatida, el estroncio, el bazedoxifeno, el raloxifeno y desde luego, tampoco con el calcio y la vitamina D.

4.  ¿Cómo puede prevenirse la aparición de una osteonecrosis de maxilares?

Si un paciente ha sido diagnosticado de osteoporosis y se le ha indicado un tratamiento para la misma, es aconsejable que sea revisada por un odontólogo y deje su boca “en orden”. Mientras tanto, puede iniciar tratamiento con calcio y vitamina D, que tiene un cierto efecto protector. Sería raro que cualquier problema odontológico tarde más de 3 meses en resolverse.

Una vez que termina con el odontólogo, puede comenzar el tratamiento de la osteoporosis sin problema y por supuesto, debe continuar con las revisiones preventivas con el odontólogo, pues las revisiones preventivas son para siempre y cuanto más tiempo esté en tratamiento, más importante es la prevención, pues el riesgo aumenta.

Otra circunstancia diferente es cuando el paciente ya está recibiendo un tratamiento para la osteoporosis y un cierto tiempo después debe ser tratado por el odontólogo. Un aspecto a tener muy en cuenta es que tipo de fármaco está tomando así como el tiempo que lleva tomándolo. Obviamente, entre más tiempo, aumenta el riesgo de osteonecrosis de maxilares. Si el fármaco que está recibiendo es un bifosfonato o el denosumab, tenemos un problema.

Si el tratamiento que precisa con el odontólogo no es cruento, por ejemplo una limpieza, un empaste y una desvitalización, el mismo puede realizarse sin necesidad de suspender el fármaco. Incluso, una extracción sencilla puede realizarse, aunque muchos odontólogos son reacios a ello. Si el tratamiento es más cruento, especialmente cuando se trata de implantes, es aconsejable suspender el fármaco antes de hacerlo.

En el caso de los bifosfonatos, no se ha establecido de manera inequívoca cuanto tiempo debe suspenderse el mismo antes de poder realizarse la maniobra quirúrgica con seguridad, pues este fármaco permanece en el hueso durante muchos años, pero un período de tiempo prudencial podría ser 6 meses.

Con el denosumab (Prolia ®) el problema es más grave, pues este fármaco no puede suspenderse. Recientemente se están describiendo cada vez más casos de pérdida de toda la masa ósea que pudiera haberse ganado previamente, incluso quedando peor que al principio y apareciendo como complicación fracturas, tanto vertebrales como de cadera.

5.     Para los profesionales sanitarios:

Existe un documento de posición, realizado por la Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral, (SEIOMM) de acuerdo con todas las sociedades científicas médicas dedicadas a la osteoporosis y las sociedades dedicadas al estudio de las enfermedades bucales y maxilofaciales. El mismo puede obtenerse, completamente gratuito, en la dirección url: REVISTA DE OSTEOPOROSIS Y METABOLISMO MINERAL o también puede solicitar información enviando un correo electrónico a: sociedadcanariadeosteoporosis@gmail.com

6.  En conclusión:

Los pacientes que van a empezar un tratamiento para la osteoporosis, deben previamente visitar al odontólogo y resolver todas aquellos problemas que quedaran por hacer, mientras reciben calcio y vitamina D. Cuando están en tratamiento con bifosfonatos, deben suspenderlo y esperar 6 meses tomando calcio y vitamina D u otro fármaco como el bazedoxifeno o la teriparatida, dependiendo de la gravedad de la osteoporosis y la presencia o no de fracturas.

Con el denosumab la situación es algo más complicada, pues si este fármaco se suspende, se puede perder toda la masa ósea previamente ganada y además aparecer una o varias fracturas por fragilidad.

Es importante recalcar la necesidad de revisiones periódicas durante toda la vida y avisar a su odontoestomatólogo el tratamiento que está tomando.

En cualquier caso, de tener la menor duda, consulte siempre a su médico.

Agradecemos al Dr. Mario Vicente Barrero, odontólogo, sus comentarios.